Перейти к основному содержанию

Государственное учреждение "Республиканский научно-практический центр спорта" является научной организацией, созданной в целях медицинского и научно-методического обеспечения спорта, общей координации деятельности учреждений спортивной медицины в Республике Беларусь.

Загородный Г.М. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНАНА ВНУТРИСУСТАВНО В СПОРТИВНОЙ ПРАКТИКЕ

Особенности применения препаратов гиалуронана внутрисуставно в спортивной практике

Загородный Г.М., Карпенков К.М., Тихоненков А.А., Ясюкевич А.С.

Республиканский научно-практический центр спорта, Минск, Беларусь

Zaharodny H., Karpenkov К., Tikhanenkau A., Yasukevich A.

Republican scientific and practical center of sports, Minsk, Belarus

Peculiarities of intraarticular application

of sodium hyaluronan medications (preparations) in sports practice

Резюме. Раствор для внутрисуставного введения в виде эндопротеза синовиальной жидкости, в частности препарата Хай-ФЛЕКС (натрия гиалуронат 1%), в одноразовых шприцах (20 мг/2 мл), производства Ханкук Корус Фарм Ко., Лтд., Республика Корея, является безопасным и эффективным средством вискосапплементарной терапии. Его использование увеличивает продолжительность спортивной карьеры, способствует сохранению целостности хрящевых поверхностей суставов на фоне регулярных, особенно провоцирующих, спортивных нагрузок, позволяет сохранить достойное качество жизни после завершения спортивной активности. Абсолютно оправдано применение препарата с целью лечения и профилактики спорт-ассоциированной патологии.

Ключевые слова: Хай-ФЛЕКС, внутрисуставное введение, гиалуроновая кислота, травмы, спортивная медицина.

Медицинскиеновости. – 2014. – №11. – С. 69–73.

Summary. Applying a solution for intra-articular administration in the form of an endoprothesis synovial fluid, in particular drug High FLEX (hyaluroniс acid 1%), disposable syringes (2 mg / 2 ml), producing Hankuk Corus Pharma Co., Ltd., Republic of Korea, is a safe and effective therapyleads to an increase in the length of his sports career, helps to preserve the integrity of the cartilage surfaces of the joints on the background of regular, especially provocative sports loads allows you to save a decent quality of life after the sporting activity and absolutely justified for the treatment and prevention of sports-associated pathology.

Keywords: Hi-FLEX, intra-articular administration, hyaluronic acid, trauma, sports medicine.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N11. – P.  69–73.

Травма постоянно сопровождает спортивную деятельность, независимо от вида спорта. Частота травм в спортивной практике зависит от уровня спортивного мастерства, вида спорта, частоты соревнований, врожденных особенностей индивида, полноценности восстановления после предыдущих повреждений. Наиболее распространенной травмой в спорте являются легкие ушибы нижних конечностей; игровые виды спорта – самые травмоопасные. Степень тяжести спортивной травмы определяется не только по общепринятым клиническим критериям, но и по степени рекрутированности (вовлеченности) поврежденного сегмента в спортивную деятельность.

Основные причины травм в спорте: нерациональная предсезонная подготовка, некачественная разминка и заминка, несоблюдение дидактических принципов тренировки (последовательность, постепенность и др.), высокий уровень соревновательности, нарушения спортивного режима, отсутствие или неполноценность защитных средств (налокотники, капы, шлемы, щитки, визоры и др.), изменения условий проведения учебно-тренировочного процесса (длительные и частые перелеты, перепады температур, десинхроноз, дегидратация), ограниченное применение ортезов, тейпов [6].

Несоблюдение принципа периодизации спортивной травмы – один из основных факторов риска повторной травмы. В погоне за результатом тренеры «забывают» о полном выздоровлении, что приводит к хронизации травм, нарушению биомеханики с последующей травматизацией новых сегментов и, далее, к снижению спортивных результатов в перспективе, инвалидизации после завершения спортивной карьеры. Например, полное восстановление после частичного повреждения двуглавой мышцы задней поверхности бедра требует 3–4 недели активных лечебно-реабилитационных мероприятий. Следовательно, нецелесообразно вопреки физиологическим основам «готовить» спортсмена к серьезным соревнованиям в указанный период [5].

Индивидуальные особенности подразумевают генетически обусловленную предрасположенность к травмам. Наиболее подробно описаны клинические проявления марфаноподобных состояний у спортсменов. Спортивная деятельность формирует максимально адаптированный под специфические спортивные нагрузки антропометрический статус. Степень дисгармоничности физического развития увеличивается с ростом спортивного мастерства и проявляется в виде асимметричного непропорционального развития мышц. Высокая эластичность опорно-двигательного аппарата (ОДА) – это результат профессиональных занятий спортом. Увеличение рычага силы, смещение центра тяжести негативно сказывается на мышцах-стабилизаторах туловища (кора), дистальных сегментах ОДА (суставы, сухожилия, связки) [6]. Это приводит к таким нарушениям, как, например, АRS-синдром (adductus rectus symptom), хронический тендиноз приводящих мышц бедра, повреждения ахиллова сухожилия. Особо следует отметить взаимосвязь травм стопы и коленного сустава: хронические микротравмы стопы, «полая» стопа могут провоцировать перераспределение усилий на мышцы задней поверхности голени, способствовать перенапряжению разгибателей коленного сустава, травмированию боковых связок коленного сустава, повреждению менисков.

Очаговая хроническая инфекция (множественный несанированный кариес, хронический тонзиллит, ИППП и др.) негативно влияет на восстановление после нагрузок и сама может стать первопричиной заболеваний опорно-двигательного аппарата (болезнь Рейтера, кардиотонзилогенный синдром и т. п.).

В связи с вышесказанным основная медико-педагогическая задача в спорте – недопущение развития спорт-ассоциированной патологии, в том числе «хронизации» травм. Профилактика дешевле лечения как в медицинском, так и в социальном и экономическом планах. К занятиям спортом после травмы должен допускаться только полностью выздоровевший спортсмен.

Гонартроз входит в группу наиболее распространенных заболеваний суставов в спорте, занимая в мире 4 место у женщин и 8 – у мужчин [1]. Риск утраты трудоспособности вследствие гонартроза сопоставим с риском при сердечно-сосудистой патологии и выше, чем при любых других заболеваниях, у лиц пожилого возраста [8]. В основе патогенеза лежит избыточная физическая нагрузка (чаще у спортсменов) или первично измененный хрящ (чаще у ветеранов спорта).

По данным работы врачебно-консультативной комиссии Республиканского центра спортивной медицины, отстранение от занятий спортом по причине травматических повреждений суставов происходит в 4,2–5,3% всех случаев. Каждый хоккеист старше 30 лет имел не менее двух травматических повреждений коленного сустава с последующим отстранением от тренировочной деятельности на срок от 2 недель и более на протяжении спортивной карьеры. Среди топовых хоккеистов нашей страны (n=52) 32 человека прошли хирургическое лечение из-за травм. В целом в Беларуси более 1000 человек ежегодно становятся инвалидами из-за травм и заболеваний суставов, а общее число пациентов с гонартрозами превышает 200 000 человек [8].

Современное лечение гонартроза направлено на замедление темпов прогрессирования заболевания и включает комбинации медикаментозных (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), хондропротекторы и др.) и немедикаментозных (изменение характера двигательной активности, коррекция ортопедических нарушений и массы тела и др.) методов лечения [1, 26].

Термин «гиалуроновая кислота» предложили впервые К. Майер и Дж. Палмер в 1934 г. для описания гликозаминогликана, выделенного из стекловидного тела глаза. Из множества препаратов гиалуронана можно выделить две группы средств: препараты гиалуроновой кислоты (натрия гиалуронат) и гиланы. Первые содержат длинные несульфатированные прямые полимерные цепи из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты различной длины с молекулярной массой до 5000 кДа и образующие в физиологических растворителях петли случайной формы. Вторые содержат перекрестно сшитые молекулы гиалуронана со свободными карбоксильными и N-ацетиловыми группами, плохо растворимы в воде, молекулярный вес более 5000 кДа. В теле человека весом 70 кг в среднем содержится 15 граммов гиалуроновой кислоты, треть из которой полностью метаболизируется каждый день. Средняя молекулярная масса гиалуронана у человека составляет около 3 000 кДа; с возрастом она уменьшается, но общее содержание увеличивается. При воспалительных изменениях в суставе наблюдается уменьшение молекулярного веса и концентрации гиалуроновой кислоты [3].

Молекулы гиалуроновой кислоты с коллагеном II типа входят в состав протеогликанов, являющихся важнейшим компонентом биоматрикса суставной жидкости и выполняющих любрикативные и амортизационные функции. Показано, что гиалуроновая кислота определяет реологические свойства синовиальной жидкости, влияет на регуляцию лимфообразования, десенсибилизацию чувствительных рецепторов.

Европейская антиревматическая лига (EULAR) в 2003 г. подготовила перечень из 10 рекомендаций по лечению гонартрозов, основанный на данных доказательной медицины и мнении экспертов [11]:

1. Оптимальная схема терапии требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

2. Лечение пациентов должно учитывать:

а) наличие факторов риска развития гонартроза (ожирение, неблагоприятные механические факторы, повышенная физическая активность);

в) наличие общих факторов риска (возраст, пол, сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия);

с) выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов;

d) наличие признаков воспаления – выпот в полость сустава и др.;

e) локализацию и степень структурных повреждений.

3. Нефармакологическое лечение гонартрозов должно включать в себя снижение массы тела, регулярные образовательные программы, физические упражнения, поддерживающие средства (трости, стельки, фиксация коленного сустава).

4. Парацетамол – пероральный анальгетик, с которого должно начинаться лечение и, при его эффективности, лечение может быть продолжено в виде длительной терапии.

5. Местные аппликации (НПВП, капсаицин) характеризуются клинической эффективностью и безопасностью.

6. НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний должны использоваться неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2.

7. Опиоидные анальгетики в комбинации с парацетамолом или без него являются возможной альтернативой лечения пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, или если последние неэффективны и/или плохо переносятся.

8. Симптоматические медленно действующие препараты (глюкозамина сульфат, хондроитин сульфат, диацереин, неомыляемые соединения авокадо/сои, гиалуроновая кислота) обладают симптоматическим эффектом и способностью модифицировать структуру хряща.

9. Внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов показаны при обострениях болей в коленном суставе, особенно при наличии суставного выпота.

10. Артропластика коленного сустава показана пациентам с рентгенологическими признаками остеоартроза, имеющими рефрактерный болевой синдром и выраженную функциональную недостаточность коленного сустава.

Исходя из этих рекомендаций, индивидуализированная терапия гонартроза должна учитывать причины развития заболевания, выраженность болевого синдрома, наличие синовита, степень структурных повреждений. Лекарственная терапия включает применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, структурно-модифицирующих препаратов медленного действия (хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, неомыляемых соединений авокадо/сои и гиалуроновой кислоты) [1].

Обоснованность применения препаратов гиалуроновой кислоты для лечения гонартрозов подтверждена целым рядом метаанализов [1, 2, 4, 5, 12–16]. Современные рекомендации Европейской лиги ревматологов, Американской коллегии ревматологов, Ассоциации ревматологов России по терапии остеоартроза наряду с приемом хондропротекторов включают внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты.

В спортивной практике в качестве лечебно-профилактического средства широко применяются препараты гиалуроновой кислоты – эндопротезы синовиальной жидкости.

Внутрисуставная инъекционная терапия сегодня занимает прочное место в артрологии и имеет преимущества:

– точечное введение препарата в проблемный сустав;

– поддержание нужной концентрации препарата в суставе определенное время;

– быстрый эффект и длительный период последействия;

– безопасность применения.

Обязательное условие безопасности и получения максимального эффекта от терапии гиалуронаном – строго внутрисуставное его введение [1, 18].

Одним из наиболее востребованных препаратов в спортивной медицине в Республике Беларусь является препарат гиалуроновой кислоты Хай-ФЛЕКС – раствор для внутрисуставного введения (натрия гиалуронат 1%) стерильный, в одноразовых шприцах (20 мг/2 мл), производитель Ханкук Корус Фарм Ко., Лтд, Республика Корея. Молекулярная масса максимально приближена к естественной физиологической (3000 кДа). Проведенные в Беларуси исследования подтвердили эффективность применения препарата гиалуроновой кислоты Хай-ФЛЕКС у пациентов с посттравматическим гонартрозом, а также у пациентов с ранней стадией развития заболевания. По данным Н.А. Мартусевич и соавт., применение препарата Хай-ФЛЕКС (натрия гиалуронат 1%) приводит к быстрому и стойкому клиническому улучшению состояния пациентов, что проявляется достоверным снижением выраженности болевого синдрома, функциональной недостаточности и индекса функциональной активности в течение курса проводимой терапии и после его завершения, а также сопровождается достоверным улучшением качества жизни пациентов [8]. Наиболее выраженный клинический эффект применения Хай-ФЛЕКС – облегчение функциональной активности спортсмена в спортивной деятельности в течение 1 года и более.

Благодаря форме выпуска препарата (готовые к применению шприцы) сводится к минимуму возможность занесения вторичной инфекции при внутрисуставном введении. Хай-ФЛЕКС переносится достаточно легко. Среди единичных (4–11% случаев) побочных эффектов отмечаются местные реакции – локальные боли в месте введения, болезненность, возможно, связанные с некорректным введением препарата [5, 19–22]. Чтобы предупредить нежелательные реакции, следует проводить инъекции только при отсутствии выпота. Общие симптомы крайне редки и связаны с аллергической реакцией на препарат (крапивница, кожный зуд, иногда повышение температуры тела). Данные о каких-либо токсических и мутагенных реакциях отсутствуют.

К преимуществам Хай-ФЛЕКСА можно также отнести постоянное наличие в аптечной сети страны и самую низкую среднюю розничную цену среди аналогов.

Таким образом, внутрисуставное введение гиалуронанов в виде эндопротеза синовиальной жидкости, в частности препарата Хай-ФЛЕКС, оправдано с целью лечения и профилактики спорт-ассоциированной патологии.

Основные показания к внутрисуставным инъекциям при заболеваниях суставов:

– дистрофически-дегенеративные изменения суставов после воспалительных поражений;

– после большинства спортивных травм.

Артроцентез коленного сустава чаще проводится в положении пациента лежа. Пунктируемый коленный сустав согнут (угол примерно 90?), что обеспечивает полусогнутое его положение для расширения суставной щели. Применение местной анестезии при внутрисуставных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. Для пункции коленных суставов используется несколько доступов – верхнелатеральный, медиальный, нижний. Однако внутрисуставные введения, проводимые среднелатеральным и верхнелатеральным доступом под контролем ультразвука, повышают точность внутрисуставных введений [17, 18, 23].Описаны случаи одновременного введения в сустав гиалуронана и стероидных противовоспалительных средств (через разные доступы). Целесообразно использовать иглы с широким просветом.

Использование ультразвукового контроля в качестве визуализирующей методики позволяет оперативно оценить ход выполнения процедуры: при отсутствии эхографии до 30% внутрисуставных пункций заканчиваются неудачно (без эффективной аспирации или с неправильным введением препарата в околосуставные ткани), повышается риск травмирования мягких тканей и сосудистых образований [18].

Обычно для лечения гонартроза проводят от 3 до 5 инъекций гиалуроновой кислоты в каждый сустав. Инъекции делают с интервалом 7–10 дней, как правило, один раз в год.

Терапевтический эффект гиалуроновой кислоты связан с «восполнением» вязкости внутрисуставной жидкости. Кроме того, действие эндопротеза непосредственно потенцирует способность сустава вырабатывать гиалуронан, восстанавливает внутрисуставной гомеостаз, с последующим восстановлением смазывающих и ударопоглощающих свойств. Замедление деструкции суставного хряща в комплексе с восстановлением биохимического равновесия синовиальной жидкости приводят к снятию болевого синдрома, регрессу ограниченной подвижности в суставе [4, 24].

Экзогенный гиалуронан начинает покидать полость сустава через 2 часа после инъекции, хотя в некоторых случаях (с молекулярной массой 6000 кДа) задерживается до 3 суток. В началь­ной стадии остеоартрита элиминационный период полувыведения гиалуронана увеличивался до 23,5 часа, а ко времени полного развития заболевания снижался до 17,4 часа [9]. Большие молекулы гиалуроновой кислоты менее эффективно проникают в синовиальную оболочку.

В спортивной практике сроки и режим введения эндопротезов синовиальной жидкости корректируются в зависимости от этапа учебно-тренировочного процесса. За период применения с 2004 г. на базе Республиканского центра спортивной медицины было проведено 3376 инъекций эндопротезов суставной жидкости. Основные виды спорта – игровые, 61% (хоккей, футбол, баскетбол и др.), с преимущественно опорной вертикальной («ударной») нагрузкой (гимнастика, фристайл, прыжки и др.), связанные с подъемом тяжестей (тяжелая атлетика, борьба и др.), и высокоамплитудные по объемам движения в суставах (художественная гимнастика, акробатика, танцы, балет и др.). Основная возрастная группа – спортсмены 18–29 лет (57%), 30–39 лет и старше 40 лет (ветераны спорта) примерно поровну. Процедуры проводятся один раз в 7–10 дней в зависимости от этапа учебно-тренировочного процесса; общим курсом 3–5 инъекций; как правило, один (реже два) раз в год, в зависимости от активности спортсмена, вида спорта и тяжести травм. Преимущественная локализация введений – коленный (53%) и тазобедренный (28,5%) суставы; остальные суставы – 21,5%. Основные причины назначения препарата Хай-ФЛЕКС: последствия хронической травматизации (спорт-ассоциированная патология) и/или дисплазия суставов.

Особенности проведения процедуры в спортивной практике:

1. С преимущественно профилактической целью (начинающийся деформирующий артроз) препарат вводится в восстановительный период или в периоды отдыха соревновательного этапа. В подготовительный период проведение процедуры нерационально, так как в данный период закладывается «функциональная» база спортсмена и пропуск тренировочных занятий может значительно повлиять на спортивный результат.

2. Колено пациента должно быть «остывшим» после тренировочного занятия. Не допускается введение эндопротеза непосредственно после тренировки из-за высокого риска развития побочных эффектов на фоне постнагрузочного синовита.

3. После введения эндопротеза следует подождать 5 минут для того, чтобы препарат «набрал» температуру тела для реализации ожидаемых реологических свойств. Далее врач пассивными движениями в коленном суставе пациента равномерно «распределяет» жидкость по суставу.

4. Спортсмен самостоятельно без резких и высокоамплитудных движений не спеша встает (не прыгает!) с кушетки.

5. В течение ближайших нескольких часов рекомендуется пользоваться лифтом и избегать ходьбы по лестнице, пересеченной местности, а также длительного сидения.

6. Тренировочные спортивные занятия в течение 12–24 часов ограничены, как и любые иные активные двигательные нагрузки (танцы, походы по магазинам и т.п.).

7. Возможно ношение компрессионного трикотажа или ортезов легкой степени фиксации до 24 часов (кроме ночного сна).

8. Применение кинезо- или классического тейпирования непосредственно после инъекции нецелесообразно из-за дополнительного локального механического давления и риска химического повреждения (клеящий состав тейпа).

9. Как правило, врач команды (клуба) каждые 2–4 часа справляется о состоянии колена.

10. Одновременно или в течение курса лечения целесообразно применять препараты одной торговой марки.

11. Перед началом следующей после инъекции тренировки врачу клуба обязательно следует провести осмотр коленного сустава.

12. Сочетание эндопротезов синовиальной жидкости с другими препаратами при внутрисуставном введении недопустимо.

13. Целесообразно параллельное назначение пероральных хондропротекторов на срок 2–3 месяца.

Таким образом, раствор для внутрисуставного введения в виде эндопротеза синовиальной жидкости, в частности препарат Хай-ФЛЕКС (натрия гиалуронат 1%), стерильный, в одноразовых шприцах (20 мг/2 мл), производства Ханкук Корус Фарм Ко., Лтд, Республика Корея, является безопасным и эффективным средством вискосапплементарной терапии. Его назначение абсолютно оправдано с целью лечения и профилактики спорт-ассоциированной патологии.

Данный препарат широко применяется в спортивной медицине, его использование увеличивает продолжительность спортивной карьеры, способствует сохранению целостности хрящевых поверхностей суставов на фоне регулярных, особенно провоцирующих, спортивных нагрузок, позволяет сохранить достойное качество жизни после завершения спортивной активности, он оказывает выраженный профилактический эффект.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. БадокинВ.В. // Consilium medicum. – 2001. – №8. – С.145–150.

2. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза. – М., 2005. – 28 с.

3. Загородный Г.М. // Рецепт. – 2011. – №4. – С.

4. Загородный Г.М., Загородная А.В. Коррекция физических нагрузок в оздоровительной и лечебной физической культуре. Роль профилактики и реабилитации в обеспечении качества жизни населения на современном этапе. М-лы Междунар. науч.-практ. конф., 26 сент. 2013 г. Махачкала. – С.74–76.

5. Загородный Г.М., Скакун П.Г. Спортивный травматизм: причины, профилактика, первая помощь. – Минск: БелМАПО, 2013. – 41 с.

6. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Морион, 2005. – 592 с.

7. Лила А.М. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2006. – №1. – С.38–44.

8. Мартусевич Н.А., Сидоренко В.А., Деткович Е.П. // Мед. новости. – 2013. – №6. – С.77–80.

9. Пристром М.С. Метод лечения пациентов с гонартрозом внутрисуставным введением лекарственных средств под контролем ультразвука. Инструкция на метод. – Минск, 2014. – 11 с.

10. Adams M.E., Atkinson M.H., Lussier A.J. et al. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone // Osteoarthritis Cartilage. – 1995. – N3. – P.213-225.

11. Altman R.D., Moskowitz R. // J. Rheumatol. – 1998. – Vol.25. – P.2203–2212.

12. Arrich J., Piribauer F., Mad P. et al. // CMAJ. – 2005. – Vol.172, N8. – P.1039–1043.

13. Balaz E.A. // Cells Tissues Organs. – 2003. – Vol.174, N1-2. – P.49–62.

14. Bannuru R.R., Natov N.S., Dasi U.R. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2011. – N19(6). – P.611–619. doi: 10.1016/j.joca.2010.09.014. Epub. 2011, Apr. 9.

15. Conrozier T., Vignon E. // Clin. Exp. Rheumatol. – 2005. – Vol.23, N5. – P.711–716.

16. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol.62. – P.1145–1155.

17. Kirvan J. // Knee. – 2001. – Vol.8. – P.93–101.

18. Kotevoglu N., Iyibozkurt P.C., Hiz O. et al. A prospective randomised controlled clinical trial comparing the efficacy of different molecular weight hyaluronan solutions in the treatment of knee osteoarthritis. – Rheumatol. Int. – 2006. – N26(4). –P.325–330. Epub. 2005, Jun. 15.

19. Listrat V., Ayral X., Patarnello F. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 1997 – Vol.5. – P.153–160.

20. Llndqvist U., Tolmachev V., Kairemo K. et al. // Clin. Pharmacokinet. – 2002. – Vol.41. – P.603–613.

21. Lussier A., Cividino A.A., McFarlane C.A. et al. // J. Rheumatol. – 1996. – Vol.23, N1. – P.579–585.

22. Mir A.P., Metin O., Aysin P. // J. Ultrasound Med. – 2005. – Vol.24. – P.1391–1395.

23. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III. Changes in evidence following systematic cumulative update of research publ. Jan. 2009 / W.Zhang, G.Nuki, R.W.Moskowitz, S.Abramsonеt et al. // Osteoarthrit. Cartilage. – 2010. –Vol.18, Issue 4. – P.476–499.

24. Park Y., Lee S.C., Nam H.S. et al. // Ultrasound Med. – 2011. – N30(12). – P.1669–1676.

25. Petrella R.J., Di Silvestro M.D., Hildebrand C. // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol.162. – P.292–298.

26. Stern R. // Eur. J. Cell Biol. – 2004. – N83 (7). – P.317–325. PMID 15503855.

Горячая линия

Номер телефона +375 17 327 72 56 (каждый четверг 9.00-15.00)

Партнеры